Teklif Hazırlanıyor

Avee Sigorta

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir?

SGK’lılar için kapsamlı ve özgün rehber

Kısa tanım

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS), SGK’nın karşıladığı tutarın üzerinde kalan “fark ücretini” SGK ve sigorta şirketiyle eşzamanlı anlaşması olan özel hastanelerde ödeyerek sizi ek masraftan koruyan poliçedir. Böylece özel hastane konforuna, kamu hastanesindeki gibi öngörülebilir maliyetle ulaşırsınız.

Nasıl çalışır? Adım adım

Üçlü eşleşme kontrolü: (a) SGK’nız aktif mi? (b) Gittiğiniz hastane SGK’lı mı? (c) Aynı hastane poliçenizin “anlaşmalı kurum” listesinde mi?

Provizyon aşaması: Muayene/tedavi öncesi hastane, sigorta sisteminden online onay (provizyon) alır.

Ödeme modeli: SGK kendi payını düşer, kalan farkı TSS karşılar. Siz yalnızca poliçenizde varsa katılım payını ödersiniz.

İstisna kontrolü: Önceden var olan hastalık/ek teminat dışı işlem gibi durumlar provizyonda uyarı verir.

  • Basit örnek (temsili): Muayene 1.000₺ ise, SGK 400₺ karşılar. Kalan 600₺ için poliçeniz uygunsa TSS devreye girer; sizden ek ücret çıkmaz.

Hangi hizmetleri kapsar?

Poliçe ve plana göre değişmekle birlikte yaygın teminatlar şunlardır:

Ayakta tedavi: Doktor muayeneleri, tahlil-tetkikler, görüntüleme (MR, BT, USG vb.).

Yatarak tedavi: Ameliyatlar, yoğun bakım, oda/refakatçi giderleri.

Acil sağlık hizmetleri: Ani ve acil durumlarda anlaşmalı kurumlarda nakit çıkışını önler.

Opsiyonel ekler: Bazı planlarda doğum, check-up, diyetisyen, psikolog, fizik tedavi, dental paketleri eklenebilir.

  • Not: Reçete ilaç, kozmetik/estetik, göz çizdirme vb. işlemler çoğu planda hariçtir; poliçenizdeki istisnalar belirleyicidir.

Kimler yaptırabilir?

  • SGK (SSK/Bağ-Kur/Emekli Sandığı) kapsamında aktif kaydı olanlar,
  • Bakmakla yükümlü olunan eş/çocuklar,
  • Sigorta şirketinin yaş ve sağlık beyanı kriterlerini sağlayan bireyler.

TSS – Özel Sağlık Sigortası farkı (özeti)

  • TSS: SGK şartı vardır; yalnızca SGK + sigorta şirketiyle anlaşmalı özel hastanelerde farkı karşılar; ekonomik primlidir.
  • Özel Sağlık: SGK şartı yoktur; anlaşmalı ağ daha geniş olabilir, ek teminatlar zenginleşir; daha kapsamlı, genelde daha yüksek primlidir.

Fiyatı (primleri) etkileyen unsurlar

  • Yaş ve sağlık beyanı: Yaş arttıkça ve risk arttığında prim yükselir.
  • Plan düzeyi: Ayakta/yatarak limitleri, muafiyet/katılım payı, ek teminatlar.
  • Hastane ağı (network): “Sınıf A” hastaneler ağı genişledikçe prim artabilir.
  • Coğrafya ve kullanım geçmişi: Yaşadığınız il ve önceki hasar performansı etkiler.
  • Ödeme tercihleri: Yıllık/aylık ödeme, kredi kartı kampanyaları, aile indirimi.

Bekleme süreleri, istisnalar, muafiyetler

  • Bekleme süreleri: Doğum gibi planlarda genellikle bulunur; süre dolmadan teminat açılmaz.
  • Mevcut hastalık (pre-existing): Pek çok poliçe başlangıçtan önce var olan ve beyan edilen/belgelenen hastalıkları kapsamaz veya özel kloz ister.
  • Muafiyet/katılım payı: Bazı planlar ayakta tedavide belirli bir oranda katılım payı uygulayabilir.
  • İstisnalar: Estetik, deneysel tedaviler, medikal kozmetik vb. çoğunlukla hariç tutulur.
  • Öneri: Poliçenin “Özel Şartlar” bölümünü satır satır okuyun; sorularınızı teklif aşamasında yazılı teyit edin.

Sık yapılan 6 hata (ve çözüm)

  • “Anlaşmalı ağ aynı sanma” → SGK anlaşması ≠ Sigorta anlaşması. Üçlü eşleşmeyi her işlemde doğrulayın.
  • “Her doğum kapsanır zannetme” → Doğum çoğu planda ek teminattır ve bekleme süresi bulunur.
  • “Tüm tetkikler limitsizdir varsayma” → Ayakta/yatarak için adet/limit ve katılım şartlarını kontrol edin.
  • “İstisnaları gözden kaçırma” → Poliçe ekleri/özel şartlar en kritik belgedir.
  • “Provizyonsuz işlem yaptırma” → İşlem öncesi provizyon alındığından emin olun.
  • “Tek hastane odaklı seçim” → Yaşadığınız bölgede en az 2-3 alternatif kurum olmasına dikkat edin.

Size uygun planı seçmek için pratik kontrol listesi

  • İhtiyaç haritası: Sık muayene mi, büyük ameliyat riski mi, doğum planı mı?
  • Ağ (network): Ev/işe yakın en az 3 hastane + 2 görüntüleme merkezi var mı?
  • Limitler: Ayakta muayene adedi, tetkik/görüntüleme limitleri, yatarak kapsamı.
  • Katılım payı & muafiyet: Bütçenizle denge kurun.
  • Ek teminatlar: Doğum, check-up, diş, psikolog gibi eklere gerçekten ihtiyacınız var mı?
  • Hizmet kalitesi: Sigorta şirketinin provizyon hızı, çağrı merkezi, mobil uygulama.
  • Belgeler: Poliçe, özel şartlar, anlaşmalı kurum listesi, acil numaralar.

Örnek senaryolar (anlamayı kolaylaştırır)

Ayakta tedavi: Dahiliye muayenesi + kan tahlili + USG. Provizyon onaylanır; SGK payı düşülür, kalan farkı TSS karşılar.

Yatarak tedavi: Apandisit ameliyatı. Hastane yatış öncesi provizyon alır; oda/refakatçi ve ameliyat giderleri poliçe limitleri içinde TSS tarafından karşılanır.

Acil durum: Travma sonrası acil servise başvuru. Anlaşmalı kurum ve poliseye uygunluk sağlanırsa, nakit çıkış olmadan süreç ilerler.

SSS – Kısa cevaplar

TSS reçete ilaçlarını karşılar mı?
Genellikle hayır; çoğu planda reçete ilaçlar teminat dışıdır (istisna planlar olabilir).

Gözlük, lens, diş teli gibi giderler?
Kural olarak hariçtir; bazı planlarda sınırlı “dental/optik” paketleri eklenebilir.

Özel hastanenin talep ettiği tüm ücretler TSS kapsamında mıdır?
Hayır. Sadece poliçenizin teminatına giren kalemlerin, SGK sonrası kalan farkı karşılanır; istisnalar/limitler geçerlidir.

Şehir dışında kullanabilir miyim?
Anlaşmalı ağ ulusal ise evet; her ildeki kurumların listesi poliçeden kontrol edilmelidir.

Poliçe yenilemelerinde fiyat artar mı?
Plan, yaş ve hasar performansına göre artış olabilir; “süreklilik indirimi/hasarsızlık” gibi avantajlar da uygulanabilir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası, SGK’lıların özel hastane maliyetlerini öngörülebilir kılarak bütçeyi korur; doğru plan seçildiğinde hem ayakta hem yatarak tedavide büyük rahatlık sağlar. Anahtar nokta, üçlü eşleşmeyi (SGK + sigorta + hastane) her işlemde doğrulamak ve poliçe özel şartlarını dikkatle okumaktır.

Blog
Beni Ara
Avee Sigorta
Merhaba, Size yardımcı olabilir miyiz ?
Whatsapp Destek